——基于合同性质、格式条款规制与司法裁判规则的展开

实习律师--陈硕

引言

重大疾病保险（以下简称“重疾险”）的核心功能在于为被保险人抵御重大疾病风险提供经济保障。然而在实践中，保险公司以“不符合疾病定义”“未达约定手术标准”等为由拒赔的案例屡见不鲜。作为律师，在代理此类案件时，需穿透合同文本的表象，依据《中华人民共和国民法典》及《中华人民共和国保险法》关于格式条款、免责条款提示说明义务的规定，准确界定保险人的理赔责任。

 

一、重疾险的法律性质与“确诊即赔”的误读

重疾险通常被通俗地理解为“确诊即赔”，但从法律角度看，这一表述并不精确。保险责任的触发并非仅凭医学上的“患病”事实，而是需要满足保险合同对“重大疾病”的具体定义。然而，这并不意味着保险公司可以任意通过格式条款限缩责任。司法实践已形成共识：对疾病的解释必须符合通行的医学标准，不得背离投保人的合理期待。

 

二、核心争议焦点之一：疾病定义条款的性质与效力

1.隐性免责条款的识别

在理赔纠纷中，保险公司常以“疾病定义”属于保险责任范围而非免责条款为由，主张其仅需在订立合同时进行一般性提示，无需履行特别的明确说明义务。然而，司法裁判规则正在发生转变。根据《保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，免责条款不仅包括合同中明确标注的“责任免除”部分，还包括虽置于其他部分，但实质上免除或减轻保险人责任的条款。近年来，法院开始运用“实质重于形式”的审查标准，将那些“有别于通常理解、限缩己方责任”的疾病定义条款认定为“隐性免责条款”。

在近期北京金融法院审理的一起案件中，保险合同将“首次患癌”的赔付设定为“仅退还保费”，而非通常理解的赔付保额。法院经审理认为，该条款虽位于“保险责任”部分，但实质上免除了保险人首次确诊时的赔付责任，构成隐性免责条款。因保险公司未尽提示说明义务，该条款被认定无效，最终判决按保额50万元赔付。

2.附加条件的合理性审查

保险公司不得为疾病认定设置“不符合客观实际”或“违背医学常理”的附加条件。在“钟某宇、张某银诉某保险公司案”中，被保险人因急性心肌梗塞猝死，医院已出具医学死亡证明。但保险合同要求满足“发病90天后左心室功能降低”等四项条件中的至少三项。法院审理后明确指出，该条件需被保险人生存并经过一系列检查才能实现。对于被保险人已经猝死的情形，客观上无法完成。这种不符合常理、不符合逻辑的附加条件，系不合理地免除保险人责任，依据《民法典》第四百九十七条应认定为无效。

 

三、核心争议焦点之二：治疗方式的限制与医疗进步

随着医疗技术的发展，许多疾病的治疗手段日益多样化。部分保险公司在条款中固守陈旧的手术方式（如要求必须实施“开胸手术”或“颅内动脉瘤夹闭手术”），而对创伤更小、风险更低的“介入手术”或“栓塞手术”不予理赔。

针对这一争议，法院已形成明确的裁判导向：保险人不得以被保险人选择合同约定之外的治疗方式为由拒赔。 理由在于：

1.符合诊疗规范：被保险人有权根据医疗技术水平的发展，选择更安全、有效的治疗方案。在西安郭某案中，专家论证意见指出，介入栓塞手术是治疗脑动脉瘤的首选方式，优于合同约定的开颅夹闭手术。若机械执行合同，将迫使患者为获理赔而选择更危险的方案，这违背了保险保障的初衷。

2.尊重合理医疗权：中国银保监会《健康保险管理办法》第二十二条明确规定，保险公司在拟定医疗保险产品条款时，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

 

四、核心争议焦点之三：确诊时间与保险期间

重疾险理赔的另一个常见争议是“发病”与“确诊”的时间错位。例如，被保险人在保险期内发病，但确诊时间在保险期外。保险公司常以“确诊时间不在保险期内”为由拒赔。

司法实践对此倾向于保护被保险人。在近期广西某“渐冻症”案件中，法院指出，保险条款仅约定“被确诊初次发生合同约定的重大疾病”，并未明确约定“确诊时间必须在保险期限内”。当合同条款存在两种以上解释时，根据《保险法》第三十条，应作出有利于被保险人的解释。只要被保险人在保险期间内已有明显症状并持续就医，就应认定为保险期间内发生的保险事故。

 

五、律师视角下的程序性与实体性抗辩

在代理理赔纠纷时，律师需从程序与实体两方面进行审查：

1.程序性审查：提示说明义务

    审查保险公司是否对复杂的疾病定义（尤其是与临床医学常识不符的部分）履行了明确的提示说明义务。若仅在冗长的格式条款中打印，未加粗、未单独说明，则该条款可能不产生效力。

    互联网投保场景下，保险人是否通过足以引起注意的方式展示条款，是决定条款效力的关键。

2.实体性审查：格式条款的公平性

    利用《健康保险管理办法》的规定，主张疾病诊断必须符合通行的医学诊断标准，且应考虑医疗技术的发展，保险条款不能一成不变地对抗医学进步。

    遵循近因原则，如上文“钟某宇案”所示，当猝死等极端情况发生时，临床诊断或死亡医学证明具有高度证明力。保险公司若以未满足生前检查条件拒赔，需承担举证不能的后果。

 

六、总结

商业保险重疾理赔责任的认定，不能简单地止步于合同文义解释。保险公司作为格式条款的提供方，负有严格的提示说明义务，且其设定的疾病定义与治疗方式限制，必须符合合理性原则与医学发展的客观实际。

对于投保人而言，遭遇拒赔时不应轻易放弃，应从“隐性免责条款是否说明”、“附加条件是否合理”“拒赔理由是否符合医学通识”等角度寻求法律救济。