实习律师---陈硕

损失补偿原则是保险法的一项基本原则，其目的是防止道德风险。保险金的赔付以弥补被保险人的实际经济损失为限，被保险人不能因保险事故而获得额外利益，从而防止被保险人故意购买高额保险，为获得赔款而故意制造事故。

由损失补偿原则派生出的代位求偿、禁止超额保险、禁止重复保险等具体规则规定于保险法的财产保险合同部分，人身保险则是以人的生命和身体为标的，其价值无法用金钱衡量，因此不适用补偿原则，可以重复投保、重复赔付。医疗保险性质上虽属于人身保险中的健康保险，但因健康问题产生的医疗费用支出是一种具体的、可以用金钱衡量的经济损失，天然的具有适用补偿原则的基础。

根据《保险法》司法解释（三）第18条之规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”上述规定肯定了费用补偿型的医疗保险对公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额予以扣减，同时也对保险公司相应产品的收费标准作出了限制。对工作单位、第三方侵权责任主体及其他商业保险机构等其他主体的赔付是否应当扣减，法律层面缺乏明确的依据。中国保监会在《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函［2001］156号）中表达了监管立场：对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当承担赔偿责任。强调保险合同约定的优先性，保险公司不能单方面主张适用损失补偿原则。

目前几乎所有的医疗保险合同中都添加了损失补偿原则条款：若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗)和其他主体（包括工作单位、第三方侵权责任主体或其他商业保险机构等）取得医疗费用补偿的，最高给付金额不超过被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。上述条款属于免责格式条款，《保险法》第17条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《保险法》司法解释（二）第9条第1款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”

需要注意的是，《保险法》第46条还明确规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”《保险法》司法解释（二）第19条也规定“保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。”当被保险人因为第三方侵权行为发生医疗费用，法律允许并保护被保险人同时从侵权方和保险公司获得赔偿的权利。保险合同中的免责格式条款不一定对消费者生效，且保险公司也有违反法律规定让被保险人待别处赔付之后再来保司申请的情况，由此产生了大量的理赔纠纷。在司法实践中没有形成定论，医疗费用保险能否适用损失补偿原则引发的争议长期存在，法院“同案不同判”现象也时常出现。

（2024）鲁民申1059号再审裁定采纳观点：医疗保险的性质为人身保险，保险金的给付并不适用损失填补原则。意外伤害保险的被保险人或者受益人从实施致害行为的侵权人处获得侵权赔偿后，承保意外伤害保险的保险人给付保险金的责任并不因此免除。最高法入库参考案例（2019）鲁01民终10882号民事判决的裁判观点则认为：医疗保险合同属补偿性保险合同，应当适用损失补偿原则。医疗保险的性质为人身保险、医疗保险合同属补偿性保险合同这两个前提都是正确的，为何推导出了截然相反的结果？查看案例细节，就可以发现两个案例中被保险人从别处获得的途径、主体不一致。（2024）鲁民申1059号案例被保险人系因第三方侵权获得的赔偿，而2019）鲁01民终10882号案例被保险人从其他保险公司已获得赔付。因没有明确规定，法院依照对损失补偿原则内涵的理解，作出了相应的裁判。

笔者认为，医疗保险是否适用损失补偿原则，应当根据被保险人获得医疗费用补偿的途径、主体作出不同的处理。

1. 从公费医疗或者社会医疗保险取得的补偿适用损失补偿原则，有相应的法律依据；

2. 其他商业保险赔付的医疗费用补偿应参考入库案例进行适用；

3. 因第三方侵权责任取得的赔偿不应适用损失补偿原则。侵权责任与保险合同纠纷属于不同的法律关系，被保险人有权同时获得侵权赔偿和保险金。

也期待立法、司法或保险监管部门对医疗保险是否适用损失补偿原则进一步的细化，减少理赔纠纷和讼争。

商业医疗保险是否适用补偿原则